Radyoterapi (Işın Tedavisi) Yöntemleri

Radyoterapi uygulama şekline göre ikiye ayrılır: eksternal (dışarıdan)  ve internal (doku içine/tümör yatağına tedavi) ışın tedavisi. Bu iki tedavi tek başına ya da sıralı olarak uygulanabilmektedir. Ancak Radyoterapi (Işın Tedavisi) uygulamalarının çok büyük kısmı eksternal radyoterapi şeklindedir.

Eksternal radyoterapi uygulamaları, radyoaktif bir kaynaktan (Kobalt 60 veya benzeri cihazlar) ya da elektrik enerjisiyle üretilen yüksek enerjili X- ışınları kullanan cihazlar ile sağlanmaktadır. Eksternal radyoterapi uygulamasında, radyasyona maruziyet sadece tedavi yapılırken tedavi odası içerisindedir, tedavi bittikten sonra ve tedavi odası dışında radyasyon bulunmamaktadır. Bu durum da, özellikle nükleer tıp uygulamalarının (radyoaktif iyot tedavisi gibi) aksine hasta radyasyon yaymamakta (radyoaktif olmamakta) dolayısıyla hastanın yakınında durmak herhangi bir risk teşkil etmemektedir.

Eksternal radyoterapi kullanılan radyasyon türüne ya da uygulanan tedavi tekniğine göre sınıflanabilir. Kullanılan radyasyonun türüne eksternal radyoterapi foton şeklinde radyasyon üreten cihazlar veya parçacık şeklinde radyasyon üreten cihazlar aracılığı ile uygulanabilir. Foton şeklinde radyasyon üretenler X ışını kullanan cihazlar ya da Co-60 gibi radyoaktif kaynak aracılığı ile uygulanabilir. Parçacık şeklinde radyasyon üreten cihazlarda elektron demetleri, proton ve nötron tedavileri örnek verilebilir.

Uygulanan radyoterapi tekniğine göre eksternal radyoterapiyi şu şekilde sınıflandırabiliriz:

3-Boyutlu Konformal Radyoterapi (3BKRT veya 3D-CRT):

Işın tedavisinde amaç, tümörlü dokuya yüksek dozlar uygulanırken çevredeki sağlıklı dokuların azami derecede korunmasıdır. Önceden kullanılan 2 boyutlu klasik radyoterapi yönteminde tümörün genişlik ve yüksekliğine göre çoğu zaman kemik yapılar referans alınarak tedavi alanları belirlenmekte idi. Son dönemdeki teknolojik gelişmelere paralel olarak, radyoterapide kullanılan tedavi planlama sistemleri ve cihazlara bağlı olarak Işın Tedavi yöntemlerinde büyük ilerlemeler kaydedilmiştir. Bu anlamda Radyoterapi Işın Tedavisi teknolojisinin başlangıcı olarak 3BKRT önemli bir dönüm noktasıdır. 3BKRT’de tümör hacmi ve normal organlar belirlenerek, hedef hacim ve organların aldığı radyasyon miktarı bilinmektedir. Bu teknikte önce hastalara tüm tedavi boyunca uygulanacak en uygun pozisyon verilir. Simülasyon ve günlük tedavi sırasında hastanın tam olarak aynı pozisyonda ve de hareketsiz olmasına dikkat edilmesi gerekir. Bu nedenle tedavi sırasında olabilecek olası hareketleri önlemek için hasta sabitleme yöntemlerinden faydalanılır. Örneğin baş-boyun tümörlerinde hastaya özgü baş-boyun maskeleri veya vücut tümörlerinde ise genellikle vücudun şeklini alan vakumlu yataklar kullanılır. Daha sonra simülasyon işlemine geçilir. Simülasyon sırasında tümörün yerleştiği bölgenin ve çevresindeki normal dokuların detaylı olarak görüntüleri alınır. Bu görüntüleme için bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ya da pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) kullanılabilmektedir. BT-simülatör cihazında tedavi pozisyonunda tümör lokalizasyonuna ait bölgenin seri bilgisayarlı tomografi kesitleri alınır. Elde edilen bu görüntüler tedavi planlama sistemine aktarılır. Ardından hekimler tarafından belirlenen tümör alanları veya riskli bölgeler, radyasyon fizikçisi ve radyasyon onkolojisi uzmanları tarafından oluşturulan sanal simülasyon sayesinde sağlıklı doku ve organlar korunacak şekilde en başarılı tedavi seçeneği belirlenir. Belirlenen bu tedavi alanları, BT-simülatör sisteminde hasta üzerine yerleştirilen işaretler sayesinde tedavi cihazında lazerler ile çakıştırılır ve daha sonra kimi cihazlarda direk grafiler kimi cihazlarda BT görüntüleri alınarak tedavi alanları doğrulanarak tedavi başlatılır.

Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (YART veya IMRT):

Yoğunluk ayarlı radyoterapi (YART) 3 boyutlu konformal radyoterapinin (3BKRT) geliştirilmiş bir şeklidir. YART uygulamalarında da 3 boyutlu konformal radyoterapide olduğu gibi hastaya tedavi pozisyonunda tomografi çekilerek tedavi planlama sistemlerine bu görüntüler aktarılır. Hekimler tarafından tümörlü doku veya riskli bölgeler ve çevredeki sağlıklı dokular belirlenir. Ancak YART işleminde 3 boyutlu konformal radyoterapiden farklı olarak gelen ışın demetlerinin doz yoğunlukları ayarlanabilmektedir. Böylelikle tedavi planlama sisteminin belirlediği yoğunluk farklılıkları oluşturulmuş alanlardan tedavi yapılabilmektedir. Bu planlama türünde hekim tümöre ve çevreleyen normal dokulara ne kadar radyasyon dozu vermek istediğini belirler ve tedavi planlaması buna göre yapılır. Bu teknikte ana radyasyon demeti tedavi planlama sistemi yardımı ile farklı yoğunluktaki daha küçük demetçiklere bölünür. Bu küçük demetçikler, ışınlanması istenen bölgeye farklı açıdan girerek burada kesişmektedirler. Tümör ve sağlıklı organların durumuna göre demetçiklerin yoğunluklarının değişmesi ile tümörlü dokuyu yok edecek mümkün olan en yüksek doz, normal dokuya en az hasar vererek uygulanabilmektedir. Radyoterapinin diğer formlarından farklı olarak yoğunluk ayarlı radyoterapide planlama tersten yapılır. Planlama sırasında yüksek güçlü bilgisayar programları kullanılarak en uygun tedavi alanları belirlenir. YART tekniği ile planlama ve tedavi uygulaması klasik tekniklere göre daha uzun sürmekle beraber daha az yan etki ile sağlaması nedeniyle başta baş-boyun tümörleri, prostat kanseri ve jinekolojik tümörler olmak üzere birçok kanser türlerinde tercih edilmektedir. YART tekniğinin efektif kullanımı kullanılan cihaz teknolojisine göre farklılık göstermektedir.

Görüntü Kılavuzluğunda Yoğunluk Ayarlı Radyoterapi (GK-YART veya IG-IMRT):

Görüntü kılavuzluğunda yoğunluk ayarlı radyoterapi (GK-YART) tekniği Radyoterapi cihazlarına entegre görüntüleme sistemlerinin gelişimi ile elzem bir hale gelmiştir. GK-YART işlemi YART işleminin Görüntü Rehberliğinde yapılması şeklinde özetlenebilir. Görüntü rehberliğinde yapılan ışın tedavisi sırasında sürekli görüntü alınması (tercihen 3 boyutlu) işlemi söz konusudur. Bu görüntüler bilgisayarlar yardımı ile işlenerek tümörün yerleşim yeri, boyutları sürekli kontrol edilir. Işınlama alanının doğruluğu günlük olarak değerlendirilir. Seanslar süresince hastanın ve/veya tümörün boyutlarında bir değişiklik olması durumunda bu görüntüler yeniden değerlendirilerek planlamalar tekrarlanabilir. Bu sayede yan etkilerin daha da azaltılması mümkün olmaktadır. Tümörlerin sabit olmaması, tedavi aralarında ve sırasında hareket etmeleri görüntü kılavuzluğu ihtiyacı gereksiniminin temelini oluşturmaktadır.

Işın tedavisinde Görüntü Rehberliği günümüz teknolojisinde olmazsa olmaz bir yardımcı araçtır. Görüntü rehberliği sayesinde tümörün günlük olarak daha iyi hedeflenmesine, yumuşak doku görüntülenmesi, ve tedavi sırasındaki zamana bağlı değişiklikler anlık olarak gözlenmektedir. Bu durumda doktorunuz size daha iyi bir tedavi sağlaması olanağına kavuşması demektir. Güncel tedavi uygulayan merkezlerde bulunan teknolojiler, günlük olarak cihaz üzerinde 3 Boyutlu Tomografik kesit görüntüler alabilecek konuma ulaşmıştır.

Stereotaktik Radyocerrahi (SRC veya SRS):

Stereotaktik radyocerrahi (SRC) stereotaktik olarak işaretlenmiş hedef hacime tek fraksiyonda terapötik dozun uygulanmasıdır. Stereotaktik radyoterapi (SRT) veya hipofraksinasyon ise yine stereotaktik olarak işaretlenmiş hedef hacime 2-5 fraksiyonda terapötik dozun uygulanması olarak tanımlanır. SRT/SRC radyoterapi tekniği ile çok sayıda farklı açılardan ışın demetleri hedef hacme yönlendirilmekte, ışınların çakışma bölgesinde yüksek dozlara çıkılırken, hedef hacim dışındaki normal dokularda hızlı doz düşmesi gerçekleşmektedir. SRC’de hedef hacme çok az emniyet marjı ile yüksek dozlar uygulanabilmekte ve çevre kritik organlarda minimal yan etkiye neden olunması hedeflenmektedir. Stereotaktik radyocerrahi, bir cerrahi değildir. Radyasyon tedavisinin, girişim olmadan cerrahinin avantajlarını taşıyan gelişmiş ve modernize edilmiş bir şeklidir. Özellikle 4 cm’den küçük hedef hacimlerde doz dağılımında diğer tekniklere göre avantajlar sağlayabilmektedir. Bu tedavi türünde küçük tümörlere bir veya birkaç uygulama ile çok yüksek radyasyon dozları verilmesi amaçlanır. Kesin ve doğru görüntü rehberliğinden bu tedavi şeklinde de olmazsa olmazdır. Görüntü rehberliğinden faydalanılarak tümörün ve hastanın pozisyonlanmasına dikkat edilir. Bu sayede çok yüksek radyasyon dozları normal dokular korunarak tümör bulunan bölgeye verilebilir. SRC düzgün sınırlı ve küçük tümörleri tedavi etmek için kullanılır. Daha çok beyin tümörleri, beyin metastazları, omurilik tümörleri ve metastazlarında kullanılan bir yöntemdir. SRC’nin diğer kullanım şekli nüks tümörlerde ikinci ve üçüncü seri ışınlamalarda daha sık görülmektedir. Hastanın hareketsizliğin korunması bu tedavi için çok önem taşımaktadır ve sabitleme maskelerin düzgün uygulanması SRC tedavisinde önem taşımaktadır.

Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT veya SVRT):

Beyin ve omurilik dışındaki SRC/SRT’ye stereotaktik beden/vücut radyoterapisi (SBRT) adı verilir. Bu tedavi türünde daha az seans sayısı, daha küçük alanlar ve daha yüksek dozlar kullanılarak vücudun herhangi bir bölgesindeki tümör tedavi edilir. SBRT’de sıklıkla tedavi öncesi hedef hacmi belirlemek ve tedavi sırasında veya öncesinde hedef hacmi radyografik olarak tercihen 3 boyutlu olarak izleyebilmekedir. Bu tedavi  planlamasında en önemli adım hedef alan ve çevredeki kritik organların belirlenmesi işlemidir. Primer akciğer kanserlerinde ve akciğer metastazlarında, primer karaciğer kanserlerinde ve karaciğer metastazlarında, pankreas kanserlerinde, prostat kanserlerinde, rekürren baş-boyun kanserlerinde, rekürren jinekolojik kanserlerde ve daha pek çok farklı kanser türünde ve farklı bölgelerde SBRT uygulamaları yapılabilmektedir.

İntraoperatif Radyoterapi (İORT):

İntraoperatif Radyoterapi (İORT) tanımı, ameliyathanede cerrahi işlem sırasında uygulanan radyoterapiyi kapsar. Operasyon sırasında tek seansta girişimsel olarak uygulanmaktadır. Amaç tümörün cerrahi olarak tam çıkarılamadığı ya da hastalık nüksü açısından riskli düşünülen bölgelerin ışınlanmasıdır. Uygulamanın en büyük avantajı ışınlanacak dokunun gözle görünür olması ve işlem sırasında normal dokular tedavi sahasından uzaklaştırılmasıdır.

Parçacık Tedavisi (Proton, Nötron veya Karbon Tedavisi):

Parçacık tedavisi eksternal radyoterapinin özel bir formudur. Proton, nötron veya karbon tedavisi veya benzeri şekillerde uygulanabilir. En sık kullanılan parçacık tedavisi proton tedavisidir. Proton tedavisin en büyük avantajı, tümörlü dokunun etrafındaki sağlıklı dokularda radyasyon dozunun hızla düşebilmesi, böylece bu dokuların iyi bir şekilde korunmasıdır. Ülkemizde henüz proton tedavisi uygulayan bir merkez bulunmamaktadır. Proton tedavisinde enerjinin büyük bölümü sadece tümörlü dokuya transfer edilir. Konvansiyonel foton ışın demeti en yüksek dozda radyasyonu tümörün ön kısmında transfer eder ve ardından radyasyon tümörün içine ve tümörün arkasında bulunan sağlıklı dokulara nüfuz eder. Buna karşın proton ışınları minimal dozda radyasyonu tümörün ön kısmında transfer ederek, tümörlü bölgede maksimum dozda radyasyon olması sağlanır ve tümörün arkasındaki bölgede radyasyon dozu hızla düşer ve hedefin arkasındaki sağlıklı dokular korunmuş olur. Proton tedavisi başta çocukluluk çağı tümörleri olmak üzere, beyin tümörleri, göz tümörler, baş-boyun tümörleri, akciğer kanseri gibi pek çok kanserde uygulanabilmektedir. Bu tedaviye en yakın foton tedavisi ve teknolojisi olarak uluslarası kaynaklar tarafından Tomoterapi gösterilmektedir.

https://www.trod.org.tr/hastalarimiz_icin.php?id=991

Ulusal Radyasyon Onkolojisi Derneği